コロナ禍をきっかけに広く導入されたオンライン診療。Withコロナとなった今、どのように活用していくべきなのでしょうか。今回は、数多くのオンライン診療を行ってきた医師3名にインタビューしました。オンライン診療のやり方や、経験したからこそ伝えたい注意点などを座談会形式でお伝えします。後半では必要な手続きや研修についてまとめましたので、これからオンライン診療を始めようとお考えの方も、オンライン診療をよりよくしたいとお考えの方もぜひご参照ください。
医師に聞く、失敗しないオンライン診療のやり方
開業医・大学病院の勤務医・地方クリニックの勤務医という3名の医師に、オンライン診療で失敗しないためのコツやスムーズなやり方についてお聞きしました。
オンライン診療の導入時、医師に必要なものとは
オンライン診療を始める前に、お医者さまが準備しておいたほうがよいことはありますか？
天野 方一 先生（開業医／以下「天野」）：まず厚労省の研修を受けることをお勧めします。実際にオンライン診療を始めるためには受講が必須ですし、受講することで具体的にイメージができるので。
副島 裕太郎 先生（大学病院勤務医／以下「副島」）：スムーズに診察を進めるためには、オンライン診療に特化した問診票を作るというのも一案だと思います。
天野：患者さんから、「お薬はどうしたらいいの？」「支払い方法は？」「薬はいつ届くの？」など、対面診療では聞かれることが無かった質問をいただく事があります。オンライン診療の場合、対面診療と比べて医師と患者さんが2人で話す時間が長いですし、オンラインという形式上「受付で聞いてください」では済まされません。ですから、診療後の流れも把握して、患者さんにきちんと話せるよう準備が必要ですね。例えば、「薬局はどこを案内しているか」「支払い方法はどうするか」といったことを診察前にスタッフと確認しておくといいと思います。
オンラインで人とコミュニケーションをとることに患者さまはもちろんお医者さまも慣れていらっしゃらなかったと思うのですが、オンラインでのコミュニケーションで注意すべき点はどのようなことが挙げられるでしょうか？
井林 雄太 先生（地方の地域密着型病院勤務医／以降「井林」）：僕は医師はあくまでサービス業の一環であると思っていて、患者さんとのコミュニケーションは「接遇」だと考えています。ですから、最初から当然敬語で話しますし、「今日はどうされましたか？」「他にご不安などありませんか？」といった患者さんが話しやすくなる声掛けを心掛けています。普段の2倍ぐらい丁寧に接しないと、「思いやりから出た言葉が誤解されてしまった...」といったことも起こり得ます。また、電話のみで診察する場合もありますが、電話では顔が見えないため、声が暗いとそれだけで感じが悪い先生だと思われてしまうことがあります。こうしたことを最初から意識していないと、患者さんを不安にさせてしまいます。
そうですね...。対面よりも配慮が必要ということですね。
天野：オンライン診療で問診内容を復唱し確認したら、「書いてあるのになんでわざわざ確認するのか」と患者さんが気分を悪くされてしまったことがありましたね。どちらがいいとか悪いとかではなくて、単に声のトーンがテンション低めに聞こえたのかもしれません。また、最初に「書かれていることを一応確認させていただきますね」という一言があれば良かったのかもしれません。普通の診療でやっていることをそのままオンラインでやると、人によってはネガティブに捉えられる可能性があるのだな、と勉強になりましたね。
副島：対面だと簡単に伝わることであっても、ビデオも無い状態だと難しい。僕の場合、「直接の診察がないのに診断を出す」ということを患者さんはどう感じるのか？という点が不安材料でした。そういう不安材料を列挙しておいて、あらかじめカバーできるような説明ができるようにしておくと良いですね。
患者さまが先生のお話に納得できるような準備をしておくということですね。
井林：そうですね。あとは、トラブルシューティングを行う事が大切です。オンライン診療は、基本的にビデオ通話による対面形式が推奨されています。しかし、こちらの電波状態が良くても患者さん側の電波状態が悪ければ、ビデオは繋がりません。音声もよく聞き取れず、時間だけが過ぎてしまい、結局あとからクレームが来たりします。そういったトラブル時のセカンドプラン、例えば電話に切り替えるとかチャットやメッセージで補うとか、いざという時の策を準備しておく必要があります。
患者さまに安心してもらえるオンライン診療のコツ
続いて、オンライン診療であっても患者さまが安心でき、「受けて良かった！」と喜んでいただけるように心がけていらっしゃることをお聞かせください。
天野：オンライン診療の際は少しトーンを高めにして、対面での診療より丁寧に話すようにしています。また、2023年の7月以降は特例措置が終了しますが、今だとまだ電話での診療が可能です。とはいえ、ビデオ通話のように顔が見える方が音声のみの電話より患者さんの満足度が高いと思います。我々は回数を経ているのでビデオ通話に抵抗は無くなりましたが、一般の患者さんにはまだまだ苦手意識があって、ビデオ通話ができない方も多くいらっしゃいます。「URLを送りますので、それをクリックしてください」と言っても、それができない人が大勢いらっしゃるんですよね。でも、それが一般的には普通の感覚だと思うので、そういう方たちにも使いやすいような仕組みが必要だと思います。
例えば、どのような方法がありますか？
天野：連絡手段をいくつか用意しておくと良いと思います。ショートメッセージ、メール、LINEなど、患者さんが利用しやすい方法で送るようにします。
なるほど。やはり対面とオンライン診療では違うので、対面でやり取りする時よりも工夫が必要ですよね。
井林：声のキーは2つぐらい上げますね。どんな患者さんであっても受け入れてもらいやすいよう、明るく接することを意識しています。僕は「オンラインのほうが良いな」と思ってもらいたいと思っているんです。対面診療と同じだと思われがちですが、オンラインでは5分という枠が決まっているので、「血圧はどうでしたか？」「朝だけ高くて夜は低いのか？それとも夜も高いのか？」といった質問を丁寧に重ねて、症状をきちんと見極めてお薬や飲み方に関する話をする。そうすると、わざわざ交通費を払って通院してもたったの5秒程度の診療しか受けられなかった...という経験がある人なんかは、オンライン診療でより良い患者体験ができるわけです。ディズニーで言うと、期待を裏切るほどの感動を与える。そういう違いを分かってもらいたいなと考えています。副島先生は、膠原病というかなり難しい、ステロイドを使う自己免疫疾患のスペシャリストですが、そちらの方面でオンライン診療をされたことはないですか？
副島：そうですね。あるクリニックに患者さんが通っておられるんですが、その先生と知り合いだったので、ZoomやLINEを介して手の状態を診たり採血の結果を見たりして、診療の方針を一緒に考える、いわゆる「 D to P with D」型のオンライン診療をしたことがあります。その先生は九州の田舎で開業されているので、周りにリウマチを診られる専門医がなかなかいないんです。そうした遠隔地の専門的な診療をオンラインで...という需要はあるのですが、触診や聴診といった身体所見は難しいのがオンライン診療のデメリットかなと感じますね。そのデメリットがなければ、もっと広く、多く対応できると思います。例えば関節を触る代わりに超音波の診療で代用するとか、様々な画像検査でカバーするといったことができれば、オンライン診療の幅が広がってくるかと思います。
そうですね。長い目でオンライン診療の発展を考えた時に、遠隔地でなかなか専門医にかかれないような地方の難病患者さんの治療について、地域のクリニックを介して専門医がオンラインで診療に参加していくというのはとても有意義な活用方法だと思います。
実際にあったオンライン診療での失敗やトラブル
オンライン診療でのトラブルや失敗談がありましたら、経験されたものでも伝聞でも構いませんので教えてください。
天野：対面診療だと予約時間を過ぎてしまっても院内の様子が見えているため、ご理解いただける場合が多いです。しかし、オンライン診療の場合、こちらの状況や待っておられる患者さんの数などは伝わらないので、予約した時間ちょうどに始まらないとクレームになりかねません。患者さん側からすると「予約時間につながって当たり前」という感覚なので、こちらの状況が伝わらない分、状況説明などはより注意深く行うべきだと思います。
井林：僕はオンライン診療を始めたばかりの頃、いつもどおりに話していたら「声が低くて感じ悪い」という声をいただいてしまったことがあります。あと、口コミの評価は結構心をえぐられます。繊細なドクターだと、この評価を見てオンライン診療を辞めてしまったりもするんです。それ以外で気を付けたいのは、処方ミスですね。処方せんを発行するのは医師ですが、オンライン診療の場合は処理されるスピードが非常に早い。そうしないと溜まっていきますからね。ミスを止められないまま処理されてしまうと患者さまはもちろんスタッフにも迷惑をかけてしまうので、トラブルを未然に防ぐ仕組みが必要だと思います。
副島：難しいなと思うのは、距離感が掴みづらいところですかね。対面だと目の前の相手を見て明るく接したほうがよさそうだとか、あえて低めのトーンで行こうとか、的確な対応を読み取りやすいのですが、オンラインだとそれが難しくなります。ただ、先ほどお話しした遠隔地の患者さんは、2～3回オンライン診療を行ううちに通常の診療と同じようにラポールを形成できてきました。オンラインでも継続的に接することで距離感を掴めて信頼関係を築くことはできると思っています。
井林：そうですね。副島先生のようにきちんと経験を積んでいるドクターだったら、オンラインであっても患者さんから上手に話を聞きだして、些細な変化にも気づけます。でも、患者体験の乏しいドクターがオンライン診療を行うのは危険だと思います。処方を書くことはできるかもしれないけど、これまでの処方歴を見て「こういう検査を受けましたか？」と踏み込んで聞いてあげることが大事です。対面診療でも、看護師さんや受付の人には言えなくても先生には言えるからとお話をいただくこともよくあります。ですから、「オンライン診療を希望された理由は何ですか？」というように、こちらから問いかけてあげて欲しいですね。ただ薬が早く欲しかっただけなのか、自分が受けていた診療に疑問があるのか、家族から勧められたのか...色々な患者背景・社会背景があるはずなので、そこをうまく汲み取ってあげると「ああ、こんなことまでちゃんと把握しようとしてくれているんだ」と思ってもらえて、ラポールが形成できるんじゃないかと思います。
汲み取り力というか、聞き取り力というか、類推力というか...いろいろ試されますね。
対面診療とオンライン診療の違いと課題
経験してみてお感じになった、対面診療とオンライン診療の違いや課題についてお聞かせください。
天野：何回も会っている患者さんや状態が安定している患者さんであればもちろん問題ないのですが、オンライン診療は対面診療に比べて情報量が少ないです。医師って、問診室に患者さんが入ってきた時に初対面でどんな人なのか、どんな症状なのかが何となく分かったりするんですよ。でも、画面越しや電話からは、どうしても感じ取れるものが限られれてしまいます。そういうことがちょっと怖いな、難しいな...と感じています。
井林：以前、訪問診療で医師が猟銃で撃たれたり、病院に火をつけたりといったニュースがありましたよね。医師は、基本的にプロフィールがネットに掲載されています。オンライン診療の経験がある程度豊富になると、ネット上で顔写真と名前がさらに知れ渡っていく。それは、少しでも悪い評判が立ったりしたらSNSで吊るし上げられたり、下手をすると家族が被害にあったりする可能性も高まるってことなんです。患者さんのプライバシーを守るのはもちろんですが、医師側もリスクがあるわけで、それが不安要素の1つではありますね。
それは確かに深刻な問題ですね。
副島：上手く仕組みを作ればオンライン診療はこれからも拡大していけるんでしょうけど、診療報酬が低いという問題はあまり前進していません。国としてどこまで推進して行きたいのかが少々不明瞭だと感じています。報酬的にあまりメリットがない状態では、「やってみたい」と思うクリニックがあってもあまり広まっていかないのではないかと思います。
天野：本当にそうだと思います。オンライン診療の診療報酬は対面より低く設定されていますが、例えば患者さんへの請求や、処方せんの回付など、実は仕事量が対面より多いんです。それに、副島先生が行われた医師2名の「D to P with D」型だと実質の医師単価は2倍になりますが、どうペイするのか？という話になります。現行制度だと、医師ふたりで診ても報酬が倍になるわけではありません。
多くの可能性がある診療形態ではあるものの、課題も散見されるオンライン診療。患者さまだけでなく、医師も含め有意義な診療となるよう、見えてきた問題点を仕組みや制度でどうクリアにしていくのかに注目していきたいと思います。
イーヘルスクリニック新宿院 院長天野 方一 先生
埼玉医科大学卒業後、腎臓内科専門医や抗加齢医学専門医等の資格を取得。2018年9月よりハーバード大学公衆衛生大学院に留学。2022年4月、イーヘルスクリニック新宿院を開院。院長として保険診療をメインに約3000件のオンライン診療の実績を持つ。
公立大学法人 横浜市立大学附属病院 血液・リウマチ・感染症内科副島 裕太郎 先生
佐賀大学医学部医学科卒業後、日本内科学会 認定内科医・総合内科専門医、日本リウマチ学会 リウマチ専門医・指導医等の資格を取得日本化学療法学会 抗菌化学療法認定医。感染症およびリウマチ・膠原病疾患の診療・研究に従事している。
福岡ハートネット病院 糖尿病内科井林 雄太 先生
大分大学医学部卒業後、内分泌代謝内科専門医や糖尿病専門医等の資格を取得。最近では内科学に加え、栄養・アンチエイジング学にも専門を広げ、予防医学の一環として教育に力を入れながら多数のメディアで情報発信を行っている。
医師が知っておくべき、オンライン診療に関する３つの注意点
手続きや研修など、必要条件に注意
オンライン診療の対象となるのは、主に以下の（1）（2）（3）に当てはまる患者さまです。
- 糖尿病、高血圧、脂質異常症などの生活習慣病、病態の落ち着いている花粉症
- 慢性頭痛、てんかん、指定難病で一定期間通院の実績がある場合
- 新規であっても、軽度の咳嗽や湿疹など
また、オンライン診療を実施するにあたっては以下のような手続きや研修受講などが必要となります。
厚労省から指示されている指針を読む
まず、厚生労働省ホームページに掲載されている「オンライン診療の適切な実施に関する指針（平成30年3月）（令和4年1月一部改訂）」を確認し、オンライン診療の診療内容や提供体制について充分理解するようにしてください。※以下、「オンライン指針」と略します。
研修を受講する
前項の「オンライン指針」に記載がありますが、"2020年4月以降、オンライン診療を実施する医師は厚生労働省が指定する研修を受講しなければならない"となっています。研修はe-ラーニング形式で5科目、講義時間は1科目あたり15～40分程度となっており、受講は無料です。
患者さまと文書を取りかわす
患者さまへ「オンライン診療についての同意書」および「オンライン診療の診療計画」を提示し、説明の上で同意していただく必要があります。なお、患者さま、もしくはそのご家族のデジタル通信設備環境やその使用に関する理解度によってはオンライン診療に向かない場合もあるので、状況に応じて対処しなくてはなりません。また、書類作成に際して「本人確認方法（医師、患者双方）・予約方法・支払い方法・処方せんおよび医薬品提供方法」についても書面に明記し、確認合意する必要があります。
地方厚生局への届け出書類
オンライン診療の診療報酬請求をするためには、地方厚生局に対して「基本診療科の施設基準等」の届出をする必要があります。詳しくは管轄の地方厚生局ホームページを参照してください。
「オンライン診療における不適切な診療行為」に注意
- 初診は原則として直接対面で行うのが必須となっていますが、従来から対面による診療をおこなっており、その患者さまに関して充分な状態把握と情報が得られている場合は双方の合意によりオンライン診療に移行することができます。
- 救急急変患者については、原則として直接の対面による診療をおこなうようにしてください。対面診療後に患者さまの容体が安定した場合、オンライン診療の適用を検討しても構いません。
- 例外として、患者さまがすぐに適切な医療を受けられない状況で、速やかにオンライン診療をおこなう方が妥当であると判断される場合は、初診であっても医師の判断のもとオンライン診療が許容されることがあります。ただし、オンライン診療の後に直接対面による診療をおこなうことが望ましいとされています。
- 禁煙外来では、原則的に対面診療を組み込まなければなりません。ただし、禁煙外来をおこなう医師が患者にとってかりつけ医である場合、定期的に健康診断などをおこなうことで禁煙治療によるリスクを回避できると考えられ、初回から対面治療を組み込まないでオンライン診療のみで対応することも可能です。
セキュリティーリスク・プライバシー侵害に注意
オンライン診療を行う際に最低限必要な関連機器やシステムとしては以下のようなものが挙げられます。
- 平均的スペックのオンライン診療専用パソコン
- Zoomなどの汎用ビデオ通信システムもしくはオンライン診療に特化したアプリケーション
- 動画を見る程度には支障のない通信環境（医師、患者双方とも）
- ウイルス対策ソフトの導入
- 第三者からのプライバシー侵害を防ぐことのできる環境（医師、患者双方とも）
それに加えて、診療前には関連事項についての両者の申し合わせも必要です。以下、セキュリティーリスク並びにプライバシー侵害の観点から項目ごとに解説を加えていきます。
オンライン診療専用パソコン
電子カルテや保険請求を取り扱うパソコンでオンライン診療を行うのはお勧めできません。オンライン診療では一般のネット回線に繋ぐため、セキュリティーの危険度が増すからです。
汎用ビデオ通信システムもしくはオンライン診療に特化したアプリケーション
汎用ビデオ通信システムの場合、初期費用は安く抑えられますが、診療における音声と映像のやりとりのみになります。オンライン診療専用アプリの場合は受付から診療、会計、処方せん発行、次回予約まで包括して取り扱えることが多く、サポート体制を請け負うところもあるので安心して導入できます。専用アプリは20種類以上あり、初期費用や維持費、取り扱い項目に差がありますので、条件を確認した上で各自医療機関に適したシステムを選ぶと良いでしょう。
動画を見る程度には支障のない通信環境
オンライン診療を行う際、医師は画面を通して患者さまの状態を確認します。対面より得られる情報が限られるため、医師側はなるべく大画面のパソコンもしくはタブレット端末を利用するようにしましょう。患者さま側ではスマホでも構いませんが、フィーチャー・フォン（いわゆるガラケー）は使えません。
ウイルス対策ソフトの導入
昨今はOS自体にウイルス対策ソフトが付随していることも多いですが、できれば多少費用がかかっても専用のソフト導入をお勧めします。患者さまには負担が大きい場合もあるので、付属ウイルス対策ソフトの設定がきちんとできているか確認するだけでもよいでしょう。
第三者からのプライバシー侵害を防ぐことのできる環境
医院側は第三者の出入り不可能な個室を用い、患者さま側にはオンライン診療中、第三者の出入り不可であることを周知徹底しておく必要があります。また、チャット機能の使用禁止、および医師の許可なく診療中の画面を動画撮影や録音しないよう、あらかじめ申し合わせておかなくてはなりません。
