入院患者さんの診療報酬請求がどの程度あり、実際にいくら負担しているかを考えたことはあるでしょうか。急性期病院の多くが包括支払い制度として利用しているのが「DPC制度」です。うまく活用すれば医療費を抑制でき、患者さんや病院の利益につながります。また、DPCのデータは臨床疫学研究にも用いられ、医学の発展にも貢献しています。

この記事ではDPC制度とは何か、わかりやすく解説します。

執筆者：三田　大介

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DPC制度とは

DPC制度は診断群分類を利用した診療報酬算定制度の一つです。「DPC/PDPS」（Diagnosis Procedure Combination/Per-Diem Payment System）とも表現されます^※。

DPCは「Diagnosis Procedure Combination」の略称で、「Diagnosis」（診断）と「Procedure」（診療行為）の「Combination」（組合せ）^*による、日本で開発された患者分類手法（診断群分類）のことです。

厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要【入院Ⅴ（DPC/PDPS・短期滞在手術等）】」（令和6年3月5日版）p.7より
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001221678.pdf（2024年7月1日閲覧）

この分類に基づき策定されている包括支払い制度 （定額報酬算定制度）が「DPC制度」です。

※DPC制度を「DPC」と略し、DPCの本来の意味（診断群分類）と混在するケースがあったことから、2010年の厚生労働省分科会で定義が再確認され、DPC制度の略称は「DPC/PDPS」と表現することになりました。

DPC制度と診療報酬との関係

DPC制度（DPC/PDPS）は2003（平成15）年に導入されました。簡単に言うと「この疾患でこの処置を行った場合の診療報酬は○点」というのが細かく定められており、これに沿って診療報酬を請求していく制度です。

前述のとおりDPCに基づく制度のため、入院期間中に医療資源を最も投入された傷病名（ICD-10による定義）と提供された手術・処置などの診療行為（診療報酬上の医科点数表上の区分（Kコードなど））で診療報酬が決まります。

報酬額は、DPCごとに設定される包括評価部分と、出来高評価部分の合計額です。DPC制度の対象病院であれば、在院日数に応じた3段階の定額点数に、医療機関ごとに設定される医療機関別係数を乗じた点数を算定できます。

厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要【入院Ⅴ（DPC/PDPS・短期滞在手術等）】」（令和6年3月5日版）p.9より
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001221678.pdf（2024年7月1日閲覧）

DPC制度の細かな内容は診療報酬改定のたびに見直されます。2024（令和6）年度の改定でも、DPC対象病院の基準、医療機関別係数、診断群分類が見直されました。

DPC制度のメリット・デメリット

DPC制度のメリットとしては、定額制のため全体としてコスト削減になり、過剰診療を避けることで医療を効率化できることが挙げられます。入院期間Ⅰのうちに入院診療を終えることができれば収益性も高くなります。また、データによる標準化がされやすいことも利点です。

対してデメリットとしては、定額ゆえに過小診療になるリスクがあります。ある検査を行った方が良い場合でも、包括評価では検査の有無にかかわらず得られる診療報酬は一定だからです。また、何らかの理由（退院調整など）で入院が長引くと、収益性も下がってしまいます（後述）。

DPC制度の実際

DPC制度の対象

DPC制度に参加する病院は、2003年より段階的に増えてきました。2024年6月1日時点の見込みで1,786病院、約48万床にのぼり、これは急性期一般入院基本料等に該当する病棟の約85％を占めます^*。

このうち、「DPC算定病床」と呼ばれる病床（DPC制度の算定対象となる病床の区分）には以下のようなものがあります（一部抜粋）。

出典：厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要【入院Ⅴ（DPC/PDPS・短期滞在手術等）】」（令和6年3月5日版）p.5
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001221678.pdf（2024年7月1日閲覧）

DPC制度の対象は一般病棟ですが、障害者施設等入院基本料や回復期リハビリテーション病棟入院料、緩和ケア病棟入院料などを算定する病棟は対象になりません。精神病棟、結核病棟、療養病棟なども一般病棟の定義には含まれませんので、DPC制度の対象とはなりません。

DPC制度の包括範囲

前述のとおり、包括評価は病院設備を使用した対価とする"ホスピタルフィー"的な報酬なのに対し、出来高評価は患者さんの状態や医療従事者の技術により算定される"ドクターフィー"的な報酬になっています。

DPC算定病床がいかなる場合も包括評価になるわけではありません。以下のような患者さんは、DPC算定病床に入院しても出来高評価となります。

厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要【入院Ⅴ（DPC/PDPS・短期滞在手術等）】」（令和6年3月5日版）p.5より引用
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001221678.pdf（2024年7月1日閲覧）

対象項目については、以下に示す「出来高評価の対象項目」以外の入院料や検査・画像診断・投薬・注射・処置・薬剤料などはすべて包括評価になります。

出典：厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要【入院Ⅴ（DPC/PDPS・短期滞在手術等）】」（令和6年3月5日版）p.12
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001221678.pdf（2024年7月1日閲覧）

DPC制度による算定の具体例

ここからは、いくつかの疾患を例にDPC制度を具体的に見てみましょう。

※わかりやすいように医療機関別係数を1とし、包括評価部分を記載します。
※2024（令和6）年診療報酬改定に対応済みのソフトウェアを使用して計算・閲覧しました。
※実際の診療報酬では、包括評価に手術やリハビリなどの出来高評価部分が加わります。入院費には食事代や差額室料などがさらに加わります。これらを合算後、個人の状況に応じた自己負担や高額療養費制度などが適応されます。

誤嚥性肺炎

誤嚥性肺炎の診療は多くの医師に経験があるでしょう。診療報酬点数は以下のように定められています。

10日目以降から、1日あたりの報酬が大きく下がりますね。

「誤嚥性肺炎で入院し、人工呼吸器を使わずに7日間の抗菌薬加療を行い10日目に退院した場合」の包括部分の金額は以下のようになります。

神経調節性失神

続いて、入院期間Ⅰが短い疾患の例として神経調節性失神を見てみます。

入院期間Ⅰの報酬が高いのは、心原性失神の除外などを目的とする検査や、補液などの必要性が反映されているのでしょう。経過観察目的であれば、早めの退院を目指さないと1日あたりの入院料が大きく下がってしまいます。

虫垂炎

虫垂炎で手術を行う場合は以下のようになります。膿瘍を伴うか、結腸切除を行うかで期間と点数が異なります。

【手術なし】

【虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴わないもの等）】

【虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴うもの等）】

【結腸切除術（小範囲切除等）】

DPCデータの活用

ここでは「DPC」そのものについても少しご紹介しましょう。冒頭で触れたとおりDPCは診断群分類であり、以下のようなデータが含まれているため臨床疫学研究にも活用されます。

従来の研究では、ランダム化比較試験（RCT）がエビデンスの創出に大きく寄与してきました。しかし、倫理的な問題やコスト面からRCTが行えない、RCTによる厳密な比較では実臨床と乖離してしまうなど、弱点もあります。

DPCデータのような「ビッグデータ」を用いた研究は、このような弱点を補完できる可能性があります。データへのアクセスや交絡因子の調整が必要となるデメリットもありますが、新たな知見が得られる研究分野として注目されます。

なお、一部のデータは「退院患者調査」として公表されています。診断群分類や医療機関ごとに集計されているので、興味のある方はのぞいてみるのも良いでしょう。

まとめ

今回はDPC制度やDPCの言葉の意味から、DPC制度の具体的な点数などを紹介しました。DPC制度は定期的に見直されており、詳細まで理解することは難しいでしょう。しかし病院の収益構造を知れば経営に貢献できるかもしれませんし、DPC制度を通して国が何を重視しているのか知ることもできます。医療ビッグデータの活用ともあわせて、知識を深めていくのが良いと思います。